Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) /die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ( ................................) erhalten am (............................)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

(*) Unzutreffendes streichen